ООО   "Медицинские технологии и Сервис"
     г. Минск, ул. Пономаренко 35а, офис 037,
р/с BY35RSHN30126637400190000000
в ЗАО «Банк «Решение»,
г. Минск, ул. Игнатенко, 11, BIC RSHNBY2X
УНН 192423351
тел/факс.:     +375 17 317 13 67, +375 29 718 38 23;       
	
Заявка 
на техническое обслуживание, ремонт, монтаж, ввод в эксплуатацию, предварительную диагностику, списание  МТ, ИМН.
Наименование 
организации		
Ф.И.О. и должность руководителя		
Почтовый адрес		
Юридический адрес		
Расчетный счет, наименование, код, 
адрес банка		
Валюта платежа		
УНП		Факс
(указать код города)		
ОКПО		Тел. бухгалтерии		

№	Наименование МТ, ИМН, производитель 	Год выпуска, зав.№	Примечание	
1				
2				
3				
4				
5				
6				
7				

Ф.И.О. ответственного лица: ________________             Подпись ___________
Контактный телефон:_______________ Контактный e-mail ________________